БЕСПЛОДИЕ
Бесплодием (sterilitas) называется отсутствие способности к оплодотворению у женщин (женское бесплодие) и у мужчин (мужское бесплодие). Оно встречается в 10–20% всех браков и представляет собой важную не только медицинскую, но и социальную проблему, т. к. бесплодие существенно влияет на показатели рождаемости.
В первый год замужества беременность наступает у 80–90% женщин; отсутствие беременности после 3-х лет замужества указывает на то, что шансы её наступления снижаются с каждым годом. Брак считается бесплодным, если беременность не наступает в течение более 2 лет половой жизни без применения контрацептивных мер. Женское бесплодие наблюдается в 60% случаев, мужское в 40%. Женское бесплодие может быть абсолютным и относительным. Бесплодие считается абсолютным, когда в организме женщины имеются глубокие необратимые патологические изменения, полностью исключающие возможность зачатия (отсутствие матки, маточных труб, яичников).
Относительным считается бесплодие, если причина, вызвавшая его, может быть устранена.
Разделение бесплодия на абсолютное и относительное до некоторой степени условно, т. к. считавшееся ранее абсолютным бесплодие при отсутствие маточных труб в настоящее время в связи с возможностью экстракориорального оплодотворения стало относительным. Бесплодие делят на первичное и вторичное. Если у женщины, живущей половой жизнью, ни разу не было беременности, следует говорить о первичном бесплодии. Вторичное бесплодие — отсутствие зачатия после имевшейся в прошлом беременности. Если зачатие происходит, но по каким-то причинам беременность не донашивается и брак остается бездетным, говорят об одной из разновидностей бесплодия — невынашивании.
Этиология. Причины женского бесплодия многообразны. Они связаны как с патологией репродуктивной системы женщины, так и с экстрагенитальными факторами. К числу важнейших причин следует отнести следующие:
1) воспалительные заболевания половых органов;
2) заболевания желез внутренней секреции;
3) недоразвитие половых органов (инфантилизм и гипоплазия);
4) неправильные положения половых органов;
5) эндометриоз матки, труб и яичников;
6) опухоли половых органов;
7) экстрагенитальные заболевания (ревматизм, туберкулез и др.);
неполноценное в количественном и качественном отношении питание;
9) иммунологические факторы.
Бесплодие представляет собой симптом одного или нескольких заболеваний.
Принято различать следующие основные формы бесплодия женщин:
1) трубное бесплодие, обусловленное патологией маточных труб;
2) эндокринное бесплодие, связанное с расстройствами в деятельности желез внутренней секреции;
3) бесплодие, обусловленное примущественно анатомическими нарушениями в репродуктивной системе;
4) иммунологическое бесплодие.
1. Трубное бесплодие. Эта форма бесплодия обычно бывает вторичной и развивается в результате воспалительного процесса, который приводит к закрытию просвета труб вследствие инфильтрации стенок, облитерации полости труб, перегибов, обусловленных перитурбарными сращениями. В качестве возбудителей, вызывающих воспалительный процесс в маточных трубах, патогенные и условно патогенные микроорганизмы:наиболее часто встречаются гонококк, патогенный стафилококк, который нередко вызывает воспаление вместе с кишечной палочкой, протеем. Реже встречается туберкулезная этиология сальпингитов (воспаление маточных труб). Большая роль в происхождении трубного бесплодия принадлежит функциональным нарушениям кинетики маточных труб, которые могут быть обусловлены эндокринными факторами, воспалительной инфильтрацией стенок труб, атрофией реснитчатого эпителия, выстилающего внутреннюю поверхность маточных труб.
2. Эндокринное бесплодие.
Все многочисленные варианты эндокринных расстройств, ведущие к бесплодию, могут быть условно объединены в отдельные клинические группы, для которых характерен соответствующий симптомокомплекс:
I группа — гипоталамо-гипофизарная недостаточность. Сюда относятся патологические состояния, определяемые как половой инфантилизм и характеризующееся аменореей, гипоменструальным и, реже, гиперменструальным синдромом. У таких больных содержание ФСГ и ЛГ (фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гонадотропины) в крови резко снижены, уровень пролактина не повышен, количество эстрогенов резко уменьшено. Матка у таких больных уменьшена, трубы удлинены, тонкие, извитые, шейка матки конической формы, влагалище узкое. Такие анатомические изменения со стороны половых органов играют определенную роль в происхождении бесплодия, но основное значение принадлежит отсутствию овуляции.
II группа — гипоталамо-гипофизарная дисфункция. В эту группу входят больные с расстройствами менструального цикла (недостаточность лютеиновой фазы, ановуляторные циклы или аменорея), повышенной секрецией эстрогенов и невысоким уровнем пролактина и гонадотропина. В эту же группу входят женщины со склерокистозными яичниками (в яичниках продуцируется много андрогенов, подавлена овуляция, развивается гипертрихоз, ожирение).
III группа — яичниковая недостаточность. Она проявляется аменореей, снижением продукции эстрогенов, повышенным количеством ФСГ и часто бывает результатом различных хромосомных аномалий (синдром Шерешевского–Тернера, диспенезия гопад, тестикулярная феминизация).
IV группа — врожденные и приобретенные нарушения половой системы. Для больных этой группы характерна аменорея. Она имеет стойкий характер, к этой группе относятся больные с облитерацией полости матки и образованием синехий после абортов.
V группа — гиперпролактинемия при наличии опухоли в гипоталамо-гипофизарной области. У больных имеется стойкая ановуляция или недостаточность функции желтого тела.
VI группа — гиперпролактинемия без поражения в гипоталамо-гипофизарной области. Патология развивается в связи с функциональными нарушениями в гипоталамической области. Продукция гипофизом пролактина повышена, происходит подавление овуляции. Клинически это выражается аменореей.
VII группа — аменорея на фоне опухоли в гипоталамо-гипофизарной области. У таких больных снижена продукция релизинг-гормонов и гонадотропинов. Количество эстрогенов снижено, овуляция снижена, развивается аменорея при нормальном уровне пролактина (подобная картина бывает при болезни Симмондса).
3. Бесплодие, связанное с анатомическими нарушениями в репродуктивной системе (травмы, опухоли, аномалии развития). Хирургическое удаление матки, маточных труб, яичников приводит к утрате репродуктивной функции женщины. Бесплодие часто встречается при мочеполовых свищах, при образовании в матке синехий в результате травмы при выскабливании. При миоме матки, эндометриозе, опухолях яичников беременность возможна, но возможность к зачатию обычно понижена.
4. Иммунологическое бесплодие. Характеризуется тем, что у женщины или мужчины развивается реакция клеточного и гуморального иммунитета к спермальным антигенам.
Установлено, что антигенной активностью обладают не только сперматозоиды, но и семенная плазма. Женская яйцеклетка также имеет антигенные свойства. В организме женщины вырабатываются следующие антиспермальные антитела:
1) спермиоалгглютинирующие;
2) спермиоиммобилизирующие;
3) спермиоцитотоксические.
Механизм иммунологического бесплодия различен в зависимости от места развития иммунных реакций; возможна иммобилизация сперматозоидов при их встрече с антителами, имеющимися в слизи канала шейки матки или при контакте с яйцеклеткой, при имплантации зиготы в матку. Вредное влияние на сперматозоиды, зиготу и плод могут оказать соответствующие иммунные антитела, возникающие в крови женщины. В настоящее время известно, что определенное значение имеет иммобилизация сперматозоидов в шеечной слизи вследствие связи с антителами, что и приводит к бесплодию.
Мужское бесплодие, как и женское, является не заболеванием, а симптомом различных заболеваний. Различают секреторное и экскреторное мужское бесплодие. Секреторное бесплодие обусловлено нарушением сперматогенеза, экскреторное — нарушением выделения спермы. Частота мужского бесплодия составляет 40–50%, а в сочетании с бесплодием у женщины — 15–20% (J. Bankroft, 1985).
Важным фактором, необходимым для оплодотворения, является способность сперматозоидов продвигаться вперед, накапливать энергию и проникать сквозь блестящую оболочку яйцеклетки. В клинической практике обследование мужчины начинается с исследования спермы. Если патологии не выявлено, то на этом этапе других исследований у мужчины не проводят.
При оценке образца спермы необходимо характеризовать наличие и качество сперматозоидов, подвижность и особенности их морфологического строения, а также особенности семенной жидкости. Объем эякулята у мужчин, способных к оплодотворению колеблется от 2 до 5 мл. Малый объем эякулята может свидетельствовать о дефиците андрогенов, большой объем может указывать на нарушение функции дополнительных желез. Общее число сперматозоидов в эякуляте составляет не менее 50 млн. В настоящее время считают, что 20×106 сперматозоидов является нижней границей нормы. Важно определить подвижность и цитоморфологическую характеристику сперматозоидов. Подвижность сперматозоидов является одним из наиболее важных качественных показателей спермы. Хорошая подвижность сперматозоидов может компенсировать малое их количество. Сперма, в которой 50% сперматозоидов имеют хорошую способность к передвижению, считается нормальной. Образец спермы, в котором менее 40% сперматозоидов имеют хорошую способность к передвижению, считается патологическим. В норме движение сперматозоидов прямолинейное, в одном направлении. Если семенные нити имеют колебательные или круговые движения на одном месте (маятникообразные или манежные), то такие сперматозоиды рассматриваются как малоподвижные.
Морфологически сперматозоид можно представить как структуру, имеющую головку, тело и хвост, соединенные шейкой. Хвост делится на три участка: срединный, основной и концевой. Большую часть головки сперматозоида занимает ядро, покрытое акросомой, состоящей из внутренней и внешней мембран, и содержимого, богатого карбогидразами и гидроксилазами. Энергетический заряд сперматозоида при приближении к яйцеклетке реализуется в виде акросомальной реакции, при которой внешняя мембрана разрывается и содержимое акросомы изливается наружу.
Патологические изменения морфологического строения сперматозоида могут проявляться в размерах головки (большая и маленькая), ее формы (конусовидная), структуре (аморфная или сдвоенная). Хвост сперматозоида бывает двойным или спиралевидным.
Низкое содержание фруктозы в семенной плазме может означать либо нарушение проходимости протока семенных пузырьков в результате воспалительных заболеваний, либо врожденное отсутствие семенных пузырьков.
Инфекционные заболевания половых путей могут проявляться наличием в сперме большого числа лейкоцитов, особенно нейтрофилов. Лейкоциты обычно присутствуют в сперме в концентрации менее 1,01х10 6 /мл. Наличие более 10х10 6 /мл лейкоцитов свидетельствует о воспалительном процессе половых путей (М.А.Кунин,1973)
Определение pH эякулята позволяет установить локализацию воспалительных и адгезивных очагов урогенительной сферы. В норме pH колеблется от 5,2 до 7,8, составляя в среднем 7,4. При воспалительном процессе в предстательной железе и семенных пузырьках pH может повышаться.
Лечение бесплодия основывается на устранении основной причины, вызывающей нарушение репродуктивной функции, и на коррекции сопутствующих патологических процессов. Одновременно с обследованием проводятся такие лечебные мероприятия, как общеукрепляющая терапия и психотерапевтические воздействия. Лечение должно быть комплексным, направленным на восстановление всех звеньев системы репродукции (овуляция, транспорт гамет, имплантация, яйцеклетки).
начинают с мероприятий консервативного характера. Учитывая частоту поражения маточных труб воспалительной этиологии, больной назначается комплексная противовоспалительная терапия, которая должна носить этапный характер и включает:
1) купирование воспалительного процесса;
2) восстановление проходимости маточных труб;
3) коррекцию нарушений их функции;
4) активизацию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.
Лечению хронического сальпингоофорита с бесплодием должны предшествовать: исключение специфического воспаления в придатках (осмотр фтизиогинеколога, обследование пациентки, направленное на выявление туберкулезной этиологии заболевания, исключение гонореи); обязательное исследование функции яичников по тестам функциональной диагностики. Консервативная терапия должна носить этапный характер и состоит из фармакотерапии (проводят только на первом этапе) и немедикаментозного лечения (первый–третий этапы лечения).
При хронических сальпингоофоритах на первом этапе в комплекс лечения включается гоновакцина, биостимуляторы, пирогенал, продигиозан, ферменты, глюкокортикоиды, лидаза, ронидаза, при обострении процесса — антибиотики. Лечение гоновакциной проводится в рамках специфической иммунотерапии. Лечение начинают с введения гоновакцины в дозе 300–400 млн микробных тел. Инъекции проводят с интервалом в 1–2 дня (в зависимости от реакции), а дозу повышают с каждой инъекцией на 150–300 млн. микробных тел. Допустимая разовая доза — не более 2 млрд. микробных тел, количество инъекций 6–8 на курс. Также применяется так называемая очаговая вакцинация: введение гоновакцины в подслизистый слой шейки матки и уретры.
Второй этап включает в себя физиотерапию — радоновые ванны, озокерит, лечебные грязи или сероводородные ванны.
Третий этап проводят в тех случаях, когда после второго этапа проходимость маточных труб восстановлена, но нарушено их функциональное состояние. Основное лечение — сероводородная ванна (100 мг/л на хлоридно-натриевой основе). Лечение начинают с 5–7 дня цикла.
При отсутствии положительных результатов от консервативной терапии показано хирургическое лечение (пластические операции на трубах).
К основным хирургическим вмешательствам, предпринимаемым на трубах, относятся:
1) фимбриолиз — освобождение фимбрий из сращений;
2) сальпинголизис — разделение сращений вокруг труб, ликвидация перегибов и искривлений;
3) сальпингостоматопластика — создание нового отверстия в маточной т…
Источник:
